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Esclerose Múltipla

O que é?

A esclerose múltipla (EM) é uma doença crônica do sistema nervoso central (SNC) caracterizada por inflamação, desmielinização e alterações degenerativas que podem levar à perda funcional permanente. A EM acomete mais de 2 milhões pessoas em todo o mundo, principalmente jovens em torno da segunda e terceira décadas de vida, sendo uma das principais causas de incapacidade neurológica nessa faixa etária. No Brasil, estima-se que afete entre 15 e 27 pessoas a cada 100.000 habitantes, e estudos sugerem um aumento da prevalência nacional e mundial nas últimas décadas. Apesar da causa da EM ainda não ser completamente compreendida, é provável que a doença seja precipitada por uma combinação de um ou mais gatilhos ambientais que atuam em um indivíduo geneticamente suscetível. Do ponto de vista patológico, a EM é caracterizada por um processo inflamatório imunomediado que determina o surgimento de lesões desmielinizantes focais, tanto em substância branca quanto cinzenta, podendo causar perda neuronal e consequente neurodegeneração. A demonstração dessas lesões disseminadas no espaço do SNC (encéfalo, tronco encefálico e medula) e no tempo foram descritas pela primeira vez há mais de 150 anos e constituem a pedra angular do diagnóstico até hoje. Como até o momento não há um biomarcador ou exame definitivo para estabelecer o diagnóstico de EM, deve-se aplicar critérios atualizados e específicos com base na história clínica, no exame neurológico detalhado e na imagem de ressonância magnética. Nesse contexto, a exclusão de outras doenças que podem mimetizar a EM é fundamental e deve ser feita de forma minuciosa, podendo incluir a realização de punção lombar para análise do líquido cefalorraquidiano e a avaliação de potenciais evocados. Devido a complexidade da patologia, é recomendado que os pacientes com EM sejam acompanhados por equipe especializada e, preferencialmente, multidisciplinar, objetivando um diagnóstico mais assertivo e um tratamento mais precoce, a fim de evitar a progressão da incapacidade neurológica a longo prazo.

Quais são os sintomas?

A EM é uma doença heterogênea com manifestações e curso clínico muito variáveis. Em cerca de 85% dos pacientes, a EM se apresenta na forma recorrente-remitente (EMRR), manifestando-se com sintomas neurológicos de forma aguda/subaguda (surtos) seguido de recuperação completa ou parcial. A manifestação do surto depende do local do SNC acometido, e dentre os sintomas mais comuns estão baixa de acuidade visual, visão dupla, alteração de sensibilidade, força ou equilíbrio. Em uma minoria dos pacientes, especialmente em torno da quinta década de vida, a doença apresenta-se com um acúmulo de incapacidade neurológica de forma progressiva desde o início (EM primariamente progressiva), ou após um curso recorrente-remitente inicial (EM secundariamente progressiva).

Além da fase aguda, pessoas que vivem com EM podem apresentar uma ampla gama de sintomas decorrentes de surtos anteriores e do dano neuronal progressivo. 
Tais sintomas como fadiga, espasticidade, dor, alterações de marcha, distúrbios urinários, disfunção sexual e comprometimento cognitivo são frequentemente reportados pelos pacientes e devem ser pesquisados ativamente pela equipe de cuidado. É importante que a avaliação neurológica e multidisciplinar englobe todos os aspectos da vida do paciente, incluindo no plano de tratamento o gerenciamento contínuo dos sintomas e sequelas, a fim de permitir que o paciente com EM tenha o melhor desempenho em suas atividades diárias com segurança, conforto e qualidade de vida. Além do manejo farmacológico, para um bom controle da EM deve-se também estimular uma dieta saudável, exercícios e reabilitação.

Quais são as opções de tratamento disponíveis neste momento?
No momento, não há ainda cura para a EM, e o manejo farmacológico da doença inclui o tratamento dos surtos na fase aguda e o tratamento de manutenção com drogas modificadoras de doença (DMD) com o objetivo de reduzir o risco de novos surtos e progressão a longo prazo.

O surto se caracteriza por um sintoma neurológico novo, ou piora de sintoma prévio, com duração superior a 24 horas, na ausência de febre ou infecção. No caso de suspeita de surto, o paciente deve ser avaliado e, quando indicado, o tratamento é realizado com corticosteroides por alguns dias, não havendo benefício no seu uso prolongado. A curto prazo, o corticoide atua reduzindo a inflamação, encurtando a duração dos sintomas e acelerando a recuperação do surto.

Os medicamentos atualmente disponíveis para tratar a EM parecem ser mais eficazes durante a fase inflamatória inicial da doença, tornando-se menos potentes na medida em que passa a predominar o componente neurodegenerativo na doença. Contudo, os avanços recentes na identificação de alvos terapêuticos na EM propiciaram um aumento significativo no número de medicações aprovadas ao redor do mundo nos últimos anos, incluindo terapias com ação também nas fases progressivas da doença como o Ocrelizumabe (Ocrevus®) e Siponimod (Mayzent®).

As medicações mais utilizadas para tratamento da forma EMRR estão detalhadas abaixo de acordo com a via de aplicação:

- Medicações injetáveis (intramuscular ou subcutâneo):
  • Betainterferona -1a (Avonex®, Rebif®)
  • Betainterferona -1b (Betaferon®)
  • Acetado de glatiramer (Copaxone®)
  • Ofatumumabe (Kesimpta®)
- Medicações orais:
  • Fumarato de dimetila (Tecfidera®)
  • Teriflunomida (Aubagio®)
  • Fingolimod (Gilenya®)
  • Cladribina (Mavenclad®)
  • Siponimod (Mayzent®)
- Terapias infusionais:
  • Natalizumabe (Tysabri®)
  • Alemtuzumabe (Lemtrada®)
  • Ocrelizumabe (Ocrevus®)
De modo geral, a escolha da terapia deve se basear no grau de atividade de doença avaliado com base na taxa de surtos, no acúmulo de incapacidade e na carga de lesão do SNC ao exame de ressonância magnética. Portanto, a indicação da medicação deve ser feita de acordo com o perfil do paciente, com a expertise de cada equipe, e com a disponibilidade no sistema público ou privado de saúde. É importante ressaltar que o tratamento da EM está em constante evolução e é de fundamental importância que a comunidade científica trabalhe ativamente e em conjunto com a sociedade, buscando novas opções terapêuticas e ampliando as oportunidades de tratamento para as pessoas que vivem com EM.